Không phải dịch vụ y tế nào cũng được bảo hiểm chi trả. Vì thế, ba mẹ cần nắm được phạm vi thanh toán, hạng mục nào được bảo vệ, chi phí nào bị bảo hiểm từ chối chi trả để có những kế hoạch tài chính phù hợp.
Bảo hiểm sức khỏe được biết đến là một công cụ hỗ trợ giúp giảm thiểu chi phí y tế cho con trẻ khi ốm đau. Người được bảo hiểm sẽ được công ty chi trả, bồi hoàn các chi phí khi phát sinh những vấn đề về sức khỏe và cần phải điều trị.
Thông thường bao gồm chi phí khám, xét nghiệm và chẩn đoán, chi phí giường bệnh, mua thuốc, vật tư y tế,…
Tuy vậy, dù là khám và điều trị ngoại trú hay nội trú, không phải hạng mục y tế nào cũng sẽ được thanh toán. Và điều này được ghi rõ trong quy tắc, hợp đồng bảo hiểm.
Mặc dù chính sách của các công ty bảo hiểm như (BSH, Bảo Việt, Mic care hay VBI…) thường có khác biệt để nhằm vào đối tượng mục tiêu. Tuy nhiên, chúng thường khá giống nhau ở các yếu tố từ chối.
Xem thêm: Danh sách bệnh loại trừ trong bảo hiểm không được chi trả
Bảo hiểm từ chối chi trả những mục nào?
Công ty bảo hiểm chỉ thanh toán, bồi hoàn
chi phí cần thiết về mặt y khoa và được bác sĩ chỉ định.
Những chi phí phát sinh do yêu cầu của người bệnh sẽ bị bảo hiểm từ chối chi trả. Chẳng hạn như:
- Khám sàng lọc
- Xét nghiệm – chụp chiếu không có chỉ định
- Mua các loại thực phẩm chức năng
- Thuốc không rõ nguồn gốc
- Thuốc không có trong đơn
- Bao phòng bệnh viện,…
sẽ không được bảo hiểm chi trả.
Ngoài ra, cũng sẽ có các yếu tố bị bảo hiểm từ chối chi trả bao gồm:
- Các chi phí y tế do bệnh mãn tính, bệnh di truyền, bẩm sinh, tâm thần
- Các chi phí điều trị và khắc phục hậu quả do hành vi cố ý
- Các chi phí điều trị và khắc phục hậu quả do hoạt động mạo hiểm
- Các chi phí y tế phát sinh trước thời gian chờ theo quy định hoặc vượt quá quyền lợi bảo hiểm theo hợp đồng
- Các chi phí y tế do sự kiện bất khả kháng (như chiến tranh, khủng bố, thảm họa thiên nhiên, phóng xạ…)
Các chi phí liên quan đến thẩm mỹ bị bảo hiểm từ chối chi trả
Các chi phí liên quan đến thẩm mỹ thường không được thanh toán bởi thẻ bảo hiểm sức khỏe. Nó bao gồm cả phẫu thuật thẩm mỹ, chỉnh hình, làm đẹp, spa, chăm sóc da,…
Lý do là bởi bảo hiểm sức khỏe chỉ đồng ý chi trả cho các quy trình điều trị cần thiết về mặt y khoa. Trong khi đó, hầu hết các dịch vụ thẩm mỹ thường không đáp ứng tiêu chí này.
Thế những, trên thực tế, không phải mọi dịch vụ thẩm mỹ đều giống nhau. Có một số dịch vụ đem lại những lợi ích về mặt y tế chứ không đơn thuần chỉ là thẩm mỹ.
Chẳng hạn như bạn phải phẫu thuật tạo hình mũi vì gặp khó khăn khi thở. Hoặc bác sĩ chỉ định nâng mũi kết hợp phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn để hỗ trợ chức năng hô hấp. Lúc này, các công ty bảo hiểm có thể sẽ chi trả một phần chi phí thực hiện.
Chi phí điều trị vô sinh hiếm muộn
Những yếu tố về môi trường, lối sống, thực phẩm,… đang khiến tỷ lệ vô sinh hiếm muộn tăng cao. Chi phí điều trị hay làm các thủ thuật đều khá tốn kém. Thế nhưng, thực tế đây lại là khoản chi phí bị bảo hiểm từ chối.
Theo đó, các công ty bảo hiểm sẽ từ chối chi trả các chi phí liên quan đến điều trị vô sinh hiếm muộn ở cả nam và nữ. Các chi phí liên quan đến quá trình thụ tinh nhân tạo, thụ tinh trong ống nghiệm,… cũng sẽ đều không được thanh toán.
Bảo hiểm sức khỏe chỉ chi trả chi phí sinh con hoặc biến chứng thai sản (nếu hợp đồng bảo hiểm có quyền lợi thai sản).
Tương tự, các chi phí liên quan đến việc thực hiện kế hoạch hóa gia đình, điều trị hậu quả của phá thai, các bệnh xã hội cũng sẽ không được bảo hiểm thanh toán.
Mua thuốc ngoài đơn chỉ định
Khi đi khám và điều trị bệnh, các bác sĩ sẽ kê đơn thuốc. Các công ty bảo hiểm sẽ căn cứ vào tài liệu này để đánh giá xem yêu cầu bồi hoàn chi phí mua thuốc của bạn có hợp lệ hay không?
Thông thường, họ sẽ chỉ thanh toán những loại thuốc được bác sĩ chỉ định. Nó sẽ không bao gồm thực phẩm chức năng, mỹ phẩm, khoáng chất, thuốc bổ, vitamin, các chế phẩm không nằm trong danh mục thuốc điều trị của Bộ Y tế.
Tuy nhiên, cũng sẽ có một vài trường hợp ngoại lệ. Tùy thuộc vào chính sách của công ty bảo hiểm, bạn vẫn có thể được thanh toán một phần chi phí mua vitamin nếu chứng minh được nó là cần thiết cho bệnh lý.
Hãy tìm một tư vấn viên có kinh nghiệm, đứng về phía khách hàng, người này sẽ thay mặt khách hàng đòi quyền lợi cao nhất cho bạn.
Chi phí thăm khám và điều trị theo yêu cầu
Các công ty bảo hiểm sẽ loại trì các chi phí thăm khám và điều trị theo yêu cầu của người được bảo hiểm mà không có chỉ định từ bác sĩ. Bạn sẽ không được chi trả nếu không tuân theo cách điều trị thông thường.
Nhiều trường hợp khi con sốt nhẹ, ba mẹ đã cho đi khám tổng quát, xét nghiệm, chụp chiếu, yêu cầu được nhập viện để theo dõi khi không có đánh giá, chỉ định, kết luận từ phía bác sĩ. Bảo hiểm sẽ từ chối chi trả những dịch vụ này.
Tất cả những chi phí do nguyên nhân thảm họa
Những rủi ro mang tính chất thảm họa như động đất, núi lửa, sóng thần, nhiễm phóng xạ, dịch bệnh theo công bố của cơ quan có thẩm quyền, như Covid gần đây hoặc SARS ngày trước.
Bên cạnh đó nếu bị tổn hại sức khoẻ do chiến tranh, nội chiến, đình công, khủng bố, bạo động, dân biến, phiến loạn, các hoạt động dân sự hoặc hành động của bất kỳ người cầm đầu của tổ chức nào nhằm lật đổ, đe dọa chính quyền, kiểm soát bằng vũ lực.
Làm thế nào để giảm thiểu tác động của các khoản bảo hiểm từ chối chi trả?
Bất kỳ sản phẩm bảo hiểm sức khỏe nào trên thị trường hiện nay cũng đều có các điều khoản từ chối thanh toán. Bởi nó đảm bảo cho sự cân bằng cho các công ty bảo hiểm. Điều quan trọng là làm thế nào thể người mua có thể giảm thiểu tác động của các khoản từ chối đó đến quyền lợi của mình.
Tìm hiểu thật kỹ quy tắc bảo hiểm sức khỏe trước khi quyết định mua
Mỗi sản phẩm bảo hiểm sức khỏe đều đi kèm một bản quy tắc được áp dụng chung cho mọi khách hàng mua sản phẩm.
Trong bản quy tắc này quy định rõ quyền lợi, nghĩa vụ cũng như các điều khoản từ chối. Trước khi mua bất kỳ sản phẩm nào, trên hết, bạn cần hiểu rõ những yếu tố đó.
Nếu không có thời gian hoặc cảm thấy bối rối, hãy nhờ sự trợ giúp từ một tư vấn viên môi giới bảo hiểm độc lập – người sẽ luôn đồng hành và đứng về phía khách hàng để mọi chuyện trở nên dễ dàng hơn.
So sánh nhiều sản phẩm bảo hiểm sức khỏe
Trên thị trường hiện nay có nhiều sản phẩm bảo hiểm sức khỏe khác nhau. Mỗi một sản phẩm đều có những ưu nhược điểm với các chính sách riêng, phù hợp cho từng đối tượng khách hàng. Bạn nên so sánh một số sản phẩm để đánh giá ưu nhược điểm của chúng. Từ đó, tìm ra cho mình một gói bảo hiểm phù hợp.
Kết hợp nhiều gói bảo hiểm
Bạn cũng có thể kết hợp nhiều công cụ bảo hiểm để có một giải pháp toàn diện và tối ưu nhất. Chẳng hạn như mua quyền lợi thai sản nếu bạn có nhu cầu trang trải chi phí sinh con. Hoặc mua thêm gói bảo hiểm khác để tối đa hóa quyền lợi.
Với nhiều ưu điểm, bảo hiểm sức khỏe đang trở thành một lá chắn bảo vệ cho các con. Tất nhiên, bảo hiểm là sự chia sẻ rủi ro. Vì thế, sẽ có những điều khoản từ chối để đảm bảo quyền lợi cho bên cung cấp dịch vụ. Điều bạn cần làm là tìm hiểu thật kỹ về các điều khoản, chính sách, giới hạn và cân nhắc theo tình hình cụ thể của mình.
